Por qué el Seguro Familiar de Salud castiga la prudencia y premia el consumo

Imagine usted a un cotizante dominicano que durante quince años no necesitó utilizar el beneficio de medicamentos ambulatorios de su Seguro Familiar de Salud. Quince ciclos en los que el sistema le asignó RD$12,000 anuales para fármacos y en los que él, por la gracia de una salud bien cuidada, no reclamó un solo peso. Ciento ochenta mil pesos de cobertura farmacéutica que el tiempo disolvió como si nunca hubieran existido.

Un día, como le ocurre a todo cuerpo mortal, recibe un diagnóstico inesperado. Necesita medicamentos costosos, tratamientos prolongados. Y descubre que el sistema sólo le reconoce los RD$12,000 del ciclo en curso. Quince años de prudencia sanitaria, evaporados al cierre de cada ejercicio fiscal. El Seguro Familiar de Salud, tal como está diseñado, castiga la previsión y premia el consumo inmediato. La enfermedad no consulta el calendario del CNSS. La biología no cierra ejercicio en diciembre. Pero el sistema se comporta como si lo hiciera.

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El marco vigente es claro. La Ley 87-01 organiza el SFS bajo los principios de universalidad, integralidad, solidaridad y equilibrio financiero. El Plan Básico de Salud se financia por capitación; la cobertura de medicamentos ambulatorios, elevada a RD$12,000 mediante la Resolución CNSS 581-03, opera por afiliado por año. Se renueva por ciclo. No se arrastra. No genera saldo. El sistema actual no permite la acumulación.

La pregunta, entonces, no es si la permite, sino si debería permitirla. Y la respuesta es que sí: en forma limitada, técnica y actuarialmente sostenible. La propia Constitución ofrece el sustento: el artículo 60 consagra el derecho a la seguridad social y ordena al Estado desarrollar progresivamente la protección frente a las contingencias de enfermedad; el artículo 61 garantiza el acceso a medicamentos de calidad. Si la progresividad es un mandato constitucional, y si el diseño actual produce un resultado regresivo —aquel que más cotizó sin usar, menos recibe cuando necesita—, la reforma no es una concesión del regulador: es una corrección que la Carta Magna reclama.

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Un editorial serio debe preguntar si alguien más lo ha intentado. La respuesta es que al menos cuatro jurisdicciones lo han hecho, con lecciones que iluminan y también advierten.

Singapur es el modelo estrella. Desde 1984, todo trabajador contribuye entre el 8% y el 10.5% de su ingreso a una cuenta personal MediSave. Los fondos se acumulan sin expirar, con un techo que en 2026 alcanza S$79,000. La clave: MediSavecoexiste con MediShield Life —seguro catastrófico solidario— y MediFund —red estatal para indigentes—. El ahorro individual no destruye el fondo común: lo complementa. Cuarenta y dos años después, el sistema no ha colapsado.

Estados Unidos, con las Health Savings Accounts (2003), permite depositar hasta US$4,300 individuales o US$8,550 familiares anuales en cuentas cuyos fondos se transfieren año tras año sin caducidad. Sudáfrica (1994) destina hasta un 25% de las contribuciones a cuentas individuales con rollover, aunque su Departamento de Salud ha advertido que la individualización excesiva fragmenta el poder de negociación colectiva. China (1998) combina cuentas personales con fondo solidario, pero tras diez años el 41% de los afiliados tenía un saldo inferior al costo de una sola consulta: la acumulación sin techo ni supervisión produce bolsillos ociosos en personas sanas y cuentas vacías en personas enfermas.

La lección comparada se resume en una línea: la acumulación limitada, con techo y supervisión, funciona; la individualización sin control, no.

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El SFS dominicano ya tiene la arquitectura de dos pisos: capitación solidaria y prestaciones ambulatorias con topes individuales. Lo que falta es un tercer piso intermedio: una ventana de acumulación del beneficio farmacéutico con cinco parámetros mínimos. Primero, acumulación limitada a tres o cuatro ciclos, con techo global de RD$36,000 a RD$48,000. Segundo, destinación exclusiva a medicamentos del catálogo del Plan Básico. Tercero, supervisión actuarial bienal por SISALRIL. Cuarto, reporte anual transparente al afiliado sobre su saldo y consumo. Quinto, prohibición absoluta de monetización: la cuenta no es una alcancía, es una protección.

Esa fórmula concilia solidaridad con progresividad. No pide que el sistema deje de ser solidario: pide que deje de ser amnésico. Que reconozca que el afiliado que cotizó sin usar durante años merece una protección proporcionada a su historial de prudencia.

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Demóstenes advertía que la previsión es la madre de la sabiduría. El SFS dominicano debería tomar nota. La República tiene las herramientas: un CNSS facultado constitucionalmente para revisar el catálogo y el per cápita, una SISALRIL con competencia actuarial, y una Ley 87-01 que admite rediseños progresivos. Lo que le falta no es capacidad técnica ni base jurídica. Lo que le falta es voluntad política y un poco de esa sabiduría antigua que consiste en no desperdiciar hoy lo que mañana hará falta.

La medicina que expira no es medicina: es burocracia con bata blanca. Y la seguridad social que olvida las cotizaciones de sus afiliados no es segura ni social. Es, apenas, un formulario.

Radomiro Peña 

Abogado y analista político

Santo Domingo, abril de 2026